Modelo de consentimiento informado y ficha de anamnesis para tratamiento láser

Consentimiento informado para [actividad] en [nombre del negocio]

Yo, [nombre y apellido], voy a hacer [actividad] en [nombre del negocio] el [fecha]. Me explicaron en qué consiste el tratamiento, cuántas sesiones puede necesitar, qué resultados se pueden esperar y cuáles son sus riesgos. Antes de cada sesión vuelvo a confirmar mi ficha de salud. Marcá con tus iniciales cada riesgo para dejar constancia de que lo leíste y lo entendiste.

Tratamiento y zona:

Equipo utilizado (marca y modelo):

Profesional que realiza el tratamiento:

Fototipo de piel (lo evalúa el profesional) (I / II / III / IV / V / VI / Sin evaluar):

Ficha de anamnesis

• ¿Estás embarazada o dando de mamar? Sí / No
• ¿Tomaste sol, usaste cama solar o autobronceante en las últimas semanas? Sí / No
• ¿Tomás o te aplicás alguna medicación que vuelva la piel más sensible a la luz (por ejemplo, algunos antibióticos, retinoides o isotretinoína)? Sí / No
• ¿Tuviste herpes en la zona a tratar? Sí / No
• ¿Tenés tendencia a hacer queloides o cicatrices gruesas? Sí / No
• ¿Tenés vitiligo u otros problemas de pigmentación? Sí / No
• ¿Tenés epilepsia o tuviste convulsiones? Sí / No
• ¿Tenés marcapasos, implantes metálicos o electrónicos? Sí / No
• ¿Tenés diabetes? Sí / No
• ¿Tuviste cáncer de piel o tenés lunares que te estén controlando? Sí / No
• ¿Tenés tatuajes o lunares en la zona a tratar? Sí / No
• ¿Te hiciste otros tratamientos en la zona (láser, peeling, cera, depilación con pinza) en las últimas semanas? Sí / No
• ¿Tenés alergias (medicamentos, cremas, anestésicos)? Sí / No
• ¿Tenés alguna enfermedad autoinmune (lupus, psoriasis u otra)? Sí / No
• ¿Tenés alguna otra condición de salud o tomás otra medicación que debamos conocer? Sí / No

Si respondiste que sí a alguna pregunta, contanos brevemente:

• Fui informado/a de que el láser o la luz pulsada pueden causar quemaduras, ampollas o costras en la piel tratada. Iniciales:
• Fui informado/a de que pueden aparecer manchas más oscuras en la piel (hiperpigmentación), sobre todo si me expongo al sol antes o después de las sesiones. Iniciales:
• Fui informado/a de que pueden aparecer manchas más claras en la piel (hipopigmentación), que en casos poco frecuentes pueden ser permanentes. Iniciales:
• Fui informado/a de que los resultados no son inmediatos ni iguales para todos: dependen del tipo de piel y de vello, de las hormonas y de la constancia; hacen falta varias sesiones y puede ser necesario hacer mantenimiento, y el tratamiento no garantiza una eliminación definitiva. Iniciales:
• Fui informado/a de que después de la sesión son frecuentes el enrojecimiento, el ardor y la hinchazón durante algunas horas o días, y de que puede aparecer inflamación de los folículos (foliculitis). Iniciales:
• Fui informado/a de que si tuve herpes en la zona, el tratamiento puede reactivarlo. Iniciales:
• Fui informado/a de que la luz del equipo puede dañar los ojos, y de que tengo que usar los anteojos de protección durante toda la sesión. Iniciales:
• Fui informado/a de que, en casos poco frecuentes, el vello puede crecer más en zonas cercanas a las tratadas. Iniciales:

Me comprometo a: no tomar sol ni usar cama solar antes y después de las sesiones según me indiquen; usar protector solar; avisar antes de cada sesión si empecé una medicación nueva, si quedé embarazada o si cambió algo de mi salud; y seguir los cuidados posteriores que me den.

Reconozco haber sido informado/a de los riesgos propios de [actividad] que figuran en este documento. Este consentimiento no limita los derechos que me da la ley ni las obligaciones de seguridad de [nombre del negocio].

Contacto de emergencia (nombre, vínculo y teléfono):

Obra social o prepaga y número de afiliado/a (si no tenés, escribí "No tengo"):

☐ Declaro que la información de salud que completé es verdadera y completa, y que voy a informar cualquier cambio.

☐ Leí y entendí este documento. Tuve la oportunidad de hacer preguntas y me las respondieron con claridad.

Firma del participante (o de su padre, madre o tutor/a si es menor de edad):