Modelo de consentimiento informado, declaración de salud y uso de imagen para eventos deportivos

Consentimiento informado para participar de [actividad]

Yo, [nombre y apellido], me inscribo en [actividad], organizado por [nombre del negocio], que se realiza el [fecha]. Me informaron el recorrido, las reglas de la prueba y los riesgos propios de la competencia. Marcá con tus iniciales cada riesgo para dejar constancia de que lo leíste y lo entendiste.

• Fui informado/a de que puedo tropezar o caerme por desniveles, pozos, cordones, terreno irregular o mojado, y sufrir raspones, esguinces o fracturas. Iniciales:
• Fui informado/a de que en la largada, en los puestos de hidratación y en los tramos angostos hay mucha gente y puede haber empujones o choques con otros participantes. Iniciales:
• Fui informado/a de que el calor puede causar golpe de calor y deshidratación, y de que el frío, la lluvia o el viento pueden causar hipotermia, calambres o resbalones, y de que la organización puede modificar o suspender la prueba por el clima. Iniciales:
• Fui informado/a de que el recorrido puede pasar por calles con cortes de tránsito, cruces o vehículos de la organización, y de que tengo que respetar las indicaciones del personal y la señalización. Iniciales:
• Fui informado/a de que el esfuerzo intenso de una competencia puede desencadenar problemas cardíacos graves, incluso la muerte súbita, en personas con condiciones previas que no conocían, y de que por eso se piden el apto médico y la declaración de salud. Iniciales:
• Fui informado/a de que pueden producirse calambres, desgarros, contracturas, ampollas o rozaduras, sobre todo si no entrené para esta distancia. Iniciales:

Me comprometo a: correr solo con el número que me asignaron y no cederlo; respetar el recorrido y las indicaciones de la organización y del personal médico; hidratarme; y abandonar la prueba y pedir ayuda si siento dolor en el pecho, mareos, falta de aire o cualquier malestar.

Declaración de salud

• ¿Tenés o tuviste alguna enfermedad del corazón (cardiopatía, arritmia, soplo, infarto)? Sí / No
• ¿Sentiste dolor o presión en el pecho al hacer esfuerzo? Sí / No
• ¿Tuviste mareos o desmayos durante o después de un esfuerzo? Sí / No
• ¿Tenés presión alta? Sí / No
• ¿Tenés diabetes? Sí / No
• ¿Tenés asma u otra enfermedad respiratoria? Sí / No
• ¿Tenés epilepsia o tuviste convulsiones? Sí / No
• ¿Tenés alergias (medicamentos, picaduras, alimentos)? Sí / No
• ¿Tenés alguna lesión actual o tuviste una lesión importante en los últimos meses? Sí / No
• ¿Tuviste alguna cirugía en el último año? Sí / No
• ¿Tomás alguna medicación en forma habitual? Sí / No
• ¿Estás embarazada? Sí / No
• ¿Algún familiar directo murió de forma súbita o tuvo un problema cardíaco grave a edad temprana? Sí / No

Si respondiste que sí a alguna pregunta, contanos brevemente (incluí alergias y medicación):

Adjunta: Apto médico para actividad física, con fecha de no más de 1 año, firma, sello y matrícula

Reconozco haber sido informado/a de los riesgos propios de [actividad] que figuran en este documento. Este consentimiento no limita los derechos que me da la ley ni las obligaciones de seguridad de [nombre del negocio].

Contacto de emergencia (nombre, vínculo y teléfono):

Obra social o prepaga y número de afiliado/a (si no tenés, escribí "No tengo"):

Uso de imagen (opcional)

☐ Autorizo a [nombre del negocio] a usar las fotos y videos en los que aparezca durante el evento para difundir esta y futuras ediciones (redes sociales, web y prensa). Es opcional: si no lo marco, participo igual.

☐ Declaro que la información de salud que completé es verdadera y completa, y que voy a informar cualquier cambio.

☐ Leí y entendí este documento. Tuve la oportunidad de hacer preguntas y me las respondieron con claridad.

Firma del participante (o de su padre, madre o tutor/a si es menor de edad):