Modelo de ficha de inscripción y ficha médica para clubes infantiles

Ficha de inscripción de [nombre y apellido] en [nombre del negocio]

Esta ficha la completa el padre, la madre o el tutor/a. Los datos de salud sirven para cuidar a [nombre y apellido] y para actuar rápido si pasa algo.

Adulto responsable

Nombre y apellido del padre, madre o tutor/a:

DNI del padre, madre o tutor/a:

Vínculo con el/la menor (Madre / Padre / Tutor/a):

Teléfono del padre, madre o tutor/a:

Email del padre, madre o tutor/a:

Domicilio:

Teléfonos de emergencia (dos personas distintas)

Contacto de emergencia 1 (nombre, vínculo y teléfono):

Contacto de emergencia 2 (nombre, vínculo y teléfono):

Datos de salud

Obra social o prepaga y número de afiliado/a (si no tenés, escribí "No tengo"):

Grupo sanguíneo (A+ / A- / B+ / B- / AB+ / AB- / 0+ / 0- / No sé):

¿Tiene Certificado Único de Discapacidad (CUD)? (No / Sí):

Alergias (medicamentos, alimentos, picaduras). Si no tiene, escribí "Ninguna":

Medicación habitual y dosis. Si no toma, escribí "Ninguna":

Antecedentes de salud de {{nombre}}

• ¿Tiene o tuvo alguna enfermedad del corazón (cardiopatía, soplo, arritmia)? Sí / No
• ¿Tuvo desmayos, mareos o dolor de pecho al hacer esfuerzo? Sí / No
• ¿Tiene asma o broncoespasmo? ¿Usa inhalador? Sí / No
• ¿Tiene epilepsia o tuvo convulsiones? Sí / No
• ¿Tiene diabetes? Sí / No
• ¿Tuvo alguna reacción alérgica grave (por ejemplo, con dificultad para respirar)? Sí / No
• ¿Tuvo fracturas, esguinces u otras lesiones en el último año? Sí / No
• ¿Tuvo alguna cirugía en el último año? Sí / No
• ¿Algún familiar directo murió de forma súbita o tuvo un problema cardíaco grave a edad temprana? Sí / No
• ¿Hay alguna otra condición de salud o indicación médica que el club deba conocer? Sí / No

Si respondiste que sí a alguna pregunta, contanos brevemente qué hacer si se presenta:

Adjunta: Apto médico de {{nombre}} (pediatra o médico/a clínico/a, con firma, sello y matrícula)

Adjunta: DNI de {{nombre}} (frente)

Adjunta: DNI del adulto responsable (frente)

☐ Declaro que la información de salud que completé es verdadera y completa, y que voy a informar cualquier cambio.

☐ Leí y entendí este documento. Tuve la oportunidad de hacer preguntas y me las respondieron con claridad.

Firma del padre, madre o tutor/a: