Modelo de declaración jurada de aptitud física para menores y autorización

Declaración jurada de aptitud física para menores de 18 años

Este formulario lo completa y lo firma el padre, la madre o el tutor/a de [nombre y apellido]. Respondé con la verdad: sirve para que el equipo de [nombre del negocio] conozca su estado de salud y adapte la actividad. Si contestás que sí a alguna pregunta, es posible que pidamos un certificado médico de aptitud antes de que empiece.

Nombre y apellido del padre, madre o tutor/a:

DNI del padre, madre o tutor/a:

Vínculo con el/la menor (Madre / Padre / Tutor/a):

Teléfono del padre, madre o tutor/a:

Antecedentes de salud de {{nombre}}

• ¿Tiene o tuvo alguna enfermedad del corazón (cardiopatía, arritmia, soplo)? Sí / No
• ¿Se quejó alguna vez de dolor o presión en el pecho al hacer esfuerzo? Sí / No
• ¿Tuvo mareos, desmayos o pérdida de conocimiento durante o después de un esfuerzo? Sí / No
• ¿Tiene asma, broncoespasmo u otra enfermedad respiratoria? Sí / No
• ¿Tiene epilepsia o tuvo convulsiones? Sí / No
• ¿Tiene diabetes? Sí / No
• ¿Tiene presión alta? Sí / No
• ¿Tiene alguna lesión o problema en huesos, articulaciones, músculos o columna (por ejemplo, escoliosis o dolores de crecimiento fuertes)? Sí / No
• ¿Tuvo alguna cirugía en el último año? Sí / No
• ¿Toma alguna medicación en forma habitual? Sí / No
• ¿Tiene alergias (medicamentos, alimentos, picaduras)? Sí / No
• ¿Algún familiar directo murió de forma súbita o tuvo un problema cardíaco grave a edad temprana? Sí / No
• ¿Tiene alguna otra condición de salud o indicación médica que debamos conocer? Sí / No

Si respondiste que sí a alguna pregunta, contanos brevemente (incluí la medicación y la dosis):

Fecha del último control médico o pediátrico:

Adjunta: Apto médico de {{nombre}} (si ya lo tenés)

☐ Soy padre, madre o tutor/a de [nombre y apellido] y lo/la autorizo a hacer [actividad] en [nombre del negocio].

☐ Ante una emergencia, si no me pueden ubicar, autorizo que [nombre y apellido] reciba atención médica de urgencia y sea trasladado/a al centro de salud más cercano.

Contacto de emergencia (nombre, vínculo y teléfono):

Obra social o prepaga y número de afiliado/a (si no tenés, escribí "No tengo"):

☐ Declaro que la información de salud que completé es verdadera y completa, y que voy a informar cualquier cambio.

☐ Leí y entendí este documento. Tuve la oportunidad de hacer preguntas y me las respondieron con claridad.

Firma del padre, madre o tutor/a: