Modelo de consentimiento informado y declaración de salud para el natatorio

Consentimiento informado y declaración de salud para [actividad] en [nombre del negocio]

Yo, [nombre y apellido], voy a usar las instalaciones de [nombre del negocio] para [actividad]. Me explicaron los riesgos propios de la actividad en el agua y las reglas de la pileta. Marcá con tus iniciales cada riesgo para dejar constancia de que lo leíste y lo entendiste.

• Fui informado/a de que en el agua existe riesgo de inmersión y ahogamiento, incluso para quien sabe nadar, por un calambre, un golpe, una descompensación o el cansancio. Iniciales:
• Fui informado/a de que alrededor de la pileta, en las duchas y en los vestuarios el piso está mojado, y de que puedo resbalar si corro o camino sin cuidado. Iniciales:
• Fui informado/a de que tirarme de cabeza donde no está permitido o donde hay poca profundidad puede causar golpes graves en la cabeza, el cuello o la columna. Iniciales:
• Fui informado/a de que el cloro y otros productos del agua pueden irritar los ojos, la piel o las vías respiratorias. Iniciales:
• Fui informado/a de que en ambientes húmedos pueden contagiarse hongos en la piel y los pies, otitis o conjuntivitis, y de que por eso se pide la revisación médica periódica. Iniciales:
• Fui informado/a de que nadar exige esfuerzo cardiovascular y puede provocar calambres, agotamiento o falta de aire, sobre todo si nado más de lo que me indicaron. Iniciales:

Me comprometo a: respetar las indicaciones del guardavidas y del profesor/a; no correr ni empujar en el borde; tirarme al agua solo donde está permitido; ducharme antes de entrar; mantener vigente mi revisación médica; y no usar la pileta si tengo una herida abierta, una infección en la piel, los ojos o los oídos, o si me siento mal.

Si tenés una enfermedad crónica, es posible que te pidamos un certificado de tu médico/a de cabecera.

Declaración de salud

• ¿Tenés o tuviste alguna enfermedad del corazón? Sí / No
• ¿Tenés epilepsia o tuviste convulsiones o desmayos? Sí / No
• ¿Tenés presión alta? Sí / No
• ¿Tenés diabetes? Sí / No
• ¿Tenés asma u otra enfermedad respiratoria? Sí / No
• ¿Tenés otitis frecuentes o el tímpano perforado? Sí / No
• ¿Tenés alguna enfermedad de la piel, hongos o heridas abiertas en este momento? Sí / No
• ¿Tenés conjuntivitis u otra infección en los ojos en este momento? Sí / No
• ¿Estás embarazada? Sí / No
• ¿Tomás alguna medicación en forma habitual? Sí / No
• ¿Sabés nadar? Sí / No
• ¿Tenés alguna otra condición de salud que debamos conocer? Sí / No

Si respondiste que sí a alguna pregunta de salud, contanos brevemente:

Adjunta: Revisación médica o certificado de aptitud higiénica vigente (si ya lo tenés)

Adjunta: Apto médico para actividad física (si vas a hacer clases o entrenamiento de natación)

Reconozco haber sido informado/a de los riesgos propios de [actividad] que figuran en este documento. Este consentimiento no limita los derechos que me da la ley ni las obligaciones de seguridad de [nombre del negocio].

Contacto de emergencia (nombre, vínculo y teléfono):

Obra social o prepaga y número de afiliado/a (si no tenés, escribí "No tengo"):

☐ Declaro que la información de salud que completé es verdadera y completa, y que voy a informar cualquier cambio.

☐ Leí y entendí este documento. Tuve la oportunidad de hacer preguntas y me las respondieron con claridad.

Firma del participante (o de su padre, madre o tutor/a si es menor de edad):