Modelo de consentimiento informado y reglamento del parque

Consentimiento informado para [actividad] en [nombre del negocio]

Este consentimiento lo firma [nombre y apellido] si es mayor de edad, o su padre, madre o tutor/a si es menor de 18. Nos explicaron cómo funcionan los juegos y las reglas del parque. Marcá con tus iniciales cada riesgo para dejar constancia de que lo leíste y lo entendiste.

• Fui informado/a de que en trampolines, inflables, peloteros y estructuras se puede caer o rebotar mal, y sufrir golpes, raspones o fracturas. Iniciales:
• Fui informado/a de que cuando hay varias personas en un mismo juego pueden chocar entre sí, y de que el riesgo es mayor si saltan chicos y grandes juntos. Iniciales:
• Fui informado/a de que saltar y aterrizar mal puede causar esguinces y torceduras de tobillo o rodilla. Iniciales:
• Fui informado/a de que las piruetas, los mortales y los saltos de cabeza pueden provocar lesiones graves en el cuello o la columna, y de que están prohibidos salvo donde el reglamento los permita con supervisión. Iniciales:
• Fui informado/a de que en toboganes, redes y colchonetas pueden producirse quemaduras por roce o pellizcos en los dedos. Iniciales:
• Fui informado/a de que saltar durante mucho tiempo cansa y puede causar mareos o falta de aire, y de que hay que descansar y tomar agua. Iniciales:

Reglas principales: usar medias antideslizantes si el parque lo pide; sacarse anteojos, aros y objetos de los bolsillos; un salto por persona en cada cama elástica; no comer ni masticar chicle dentro de los juegos; respetar las indicaciones del personal y los sectores por edad.

☐ Leí el reglamento de uso de [nombre del negocio] y me comprometo a respetarlo y a hacer que lo respeten los menores a mi cargo.

☐ Entiendo que los menores de 6 años tienen que estar acompañados por un adulto dentro del sector de juegos.

Exclusiones de salud

• ¿Estás embarazada? (las embarazadas no pueden usar trampolines ni inflables) Sí / No
• ¿Tiene alguna enfermedad del corazón? Sí / No
• ¿Tiene algún problema de columna, cuello o espalda? Sí / No
• ¿Tiene una lesión reciente, un yeso o una cirugía en los últimos meses? Sí / No
• ¿Tiene epilepsia o tuvo convulsiones? Sí / No
• ¿Tiene alguna otra condición de salud que el personal deba conocer? Sí / No

Si respondiste que sí a alguna pregunta, contanos brevemente:

Reconozco haber sido informado/a de los riesgos propios de [actividad] que figuran en este documento. Este consentimiento no limita los derechos que me da la ley ni las obligaciones de seguridad de [nombre del negocio].

Contacto de emergencia (nombre, vínculo y teléfono):

Obra social o prepaga y número de afiliado/a (si no tenés, escribí "No tengo"):

Uso de imagen (opcional)

☐ Autorizo a [nombre del negocio] a usar fotos o videos tomados en el parque en los que aparezca para sus redes y su web. Es opcional: si no lo marco, podemos entrar igual.

☐ Declaro que la información de salud que completé es verdadera y completa, y que voy a informar cualquier cambio.

☐ Leí y entendí este documento. Tuve la oportunidad de hacer preguntas y me las respondieron con claridad.

Firma del participante (o de su padre, madre o tutor/a si es menor de edad):