Modelo de consentimiento informado para trekking y montaña

Consentimiento informado para [actividad]

Yo, [nombre y apellido], voy a participar de [actividad] con [nombre del negocio] el [fecha]. Antes de salir, el guía me explicó cómo es la actividad, el recorrido, su nivel de dificultad y las medidas de seguridad. Marcá con tus iniciales cada riesgo para dejar constancia de que lo leíste y lo entendiste.

• Fui informado/a de que esta salida tiene un grado de dificultad y de riesgo propio, y me explicaron cuál es, qué preparación física requiere, qué medidas de seguridad se toman y cuáles son los accidentes más comunes en esta actividad. Iniciales:
• Fui informado/a de que en senderos de montaña puedo resbalar o caerme por piedras sueltas, barro, nieve o hielo, y sufrir golpes, esguinces o fracturas. Iniciales:
• Fui informado/a de que en altura puedo sufrir mal de altura (dolor de cabeza, náuseas, mareos, falta de aire) y de que, si aparece, el guía puede decidir el descenso. Iniciales:
• Fui informado/a de que el frío, el viento y la humedad pueden causar hipotermia o congelamiento si no llevo la ropa adecuada. Iniciales:
• Fui informado/a de que en montaña la radiación solar es intensa y puede provocar quemaduras en la piel y lesiones en los ojos si no uso protector y anteojos de sol. Iniciales:
• Fui informado/a de que caminar muchas horas con desnivel exige un esfuerzo sostenido y puede provocar agotamiento, deshidratación, calambres o ampollas. Iniciales:
• Fui informado/a de que si me separo del grupo me puedo perder, y de que la búsqueda y el rescate en montaña pueden ser lentos y difíciles. Iniciales:
• Fui informado/a de que la actividad se hace en lugares alejados, de que la ayuda médica puede tardar en llegar y de que una evacuación puede llevar horas. Iniciales:
• Fui informado/a de que el clima puede cambiar rápido (frío, viento, lluvia, nieve o calor intenso) y de que el guía puede modificar, acortar o suspender la salida por seguridad. Iniciales:

Me comprometo a: llevar la ropa, el calzado y el equipo que me indicaron; respetar el ritmo y las decisiones del guía, incluso si decide volver; no separarme del grupo; no consumir alcohol ni otras sustancias; y avisar enseguida si me siento mal.

☐ Declaro que cumplo con los requisitos de edad, peso, altura y estado físico que me informaron para [actividad].

Peso aproximado (kg):

Altura (cm):

Declaración jurada de salud

• ¿Tenés o tuviste alguna enfermedad del corazón? Sí / No
• ¿Tenés presión alta? Sí / No
• ¿Tenés diabetes? Sí / No
• ¿Tenés asma u otra enfermedad respiratoria? Sí / No
• ¿Tenés epilepsia o tuviste convulsiones o desmayos? Sí / No
• ¿Tenés estrés, ansiedad o ataques de pánico que puedan aparecer en situaciones de exigencia? Sí / No
• ¿Fumás? Sí / No
• ¿Tomás alguna medicación en forma habitual? Sí / No
• ¿Estás embarazada? Sí / No
• ¿Tenés alguna lesión o problema en columna, rodillas, hombros u otra articulación? Sí / No
• ¿Tuviste alguna cirugía en el último año? Sí / No
• ¿Tenés alergias graves (picaduras, alimentos, medicamentos)? Sí / No
• ¿Sufrís vértigo o miedo intenso a la altura? Sí / No
• ¿Tenés alguna otra condición de salud que el guía deba conocer? Sí / No

Si respondiste que sí a alguna pregunta, contanos brevemente (incluí la medicación):

Adjunta: Póliza de seguro de evacuación o rescate (obligatoria en zonas agrestes de Tierra del Fuego y en el Aconcagua)

Reconozco haber sido informado/a de los riesgos propios de [actividad] que figuran en este documento. Este consentimiento no limita los derechos que me da la ley ni las obligaciones de seguridad de [nombre del negocio].

Contacto de emergencia (nombre, vínculo y teléfono):

Obra social o prepaga y número de afiliado/a (si no tenés, escribí "No tengo"):

☐ Declaro que la información de salud que completé es verdadera y completa, y que voy a informar cualquier cambio.

☐ Leí y entendí este documento. Tuve la oportunidad de hacer preguntas y me las respondieron con claridad.

Firma del participante (o de su padre, madre o tutor/a si es menor de edad):