Modelo de consentimiento informado para turismo aventura

Consentimiento informado para [actividad]

Yo, [nombre y apellido], voy a participar de [actividad] con [nombre del negocio] el [fecha]. Antes de salir, el guía me explicó cómo es la actividad, el recorrido, su nivel de dificultad y las medidas de seguridad. Marcá con tus iniciales cada riesgo para dejar constancia de que lo leíste y lo entendiste.

• Fui informado/a de que esta salida tiene un grado de dificultad y de riesgo propio, y me explicaron cuál es, qué preparación física requiere, qué medidas de seguridad se toman y cuáles son los accidentes más comunes en esta actividad. Iniciales:
• Fui informado/a de que puedo resbalar, tropezar o caerme en terreno irregular, con piedras sueltas, barro, hielo o pendiente, y sufrir golpes, esguinces o fracturas. Iniciales:
• Fui informado/a de que la actividad exige esfuerzo físico sostenido y puede provocar agotamiento, deshidratación, calambres o descompensaciones, sobre todo si tengo una condición de salud previa. Iniciales:
• Fui informado/a de que en tramos con altura o exposición (cornisas, puentes, tirolesas, paredes) una caída puede ser grave, y de que tengo que usar siempre el equipo de seguridad como me indiquen. Iniciales:
• Fui informado/a de que puedo tener contacto con animales, insectos o plantas que causan picaduras, mordeduras o alergias. Iniciales:
• Fui informado/a de que el equipo de seguridad (casco, arnés, chaleco u otros) reduce los riesgos pero no los elimina, y de que tengo que usarlo todo el tiempo que indique el guía. Iniciales:
• Fui informado/a de que la actividad se hace en lugares alejados, de que la ayuda médica puede tardar en llegar y de que una evacuación puede llevar horas. Iniciales:
• Fui informado/a de que el clima puede cambiar rápido (frío, viento, lluvia, nieve o calor intenso) y de que el guía puede modificar, acortar o suspender la salida por seguridad. Iniciales:

Me comprometo a: seguir en todo momento las indicaciones del guía; no separarme del grupo; usar el equipo que me entreguen; no consumir alcohol ni otras sustancias antes ni durante la salida; y avisar enseguida si me siento mal o tengo una lesión.

☐ Declaro que cumplo con los requisitos de edad, peso, altura y estado físico que me informaron para [actividad].

Peso aproximado (kg):

Altura (cm):

Declaración jurada de salud

• ¿Tenés o tuviste alguna enfermedad del corazón? Sí / No
• ¿Tenés presión alta? Sí / No
• ¿Tenés diabetes? Sí / No
• ¿Tenés asma u otra enfermedad respiratoria? Sí / No
• ¿Tenés epilepsia o tuviste convulsiones o desmayos? Sí / No
• ¿Tenés estrés, ansiedad o ataques de pánico que puedan aparecer en situaciones de exigencia? Sí / No
• ¿Fumás? Sí / No
• ¿Tomás alguna medicación en forma habitual? Sí / No
• ¿Estás embarazada? Sí / No
• ¿Tenés alguna lesión o problema en columna, rodillas, hombros u otra articulación? Sí / No
• ¿Tuviste alguna cirugía en el último año? Sí / No
• ¿Tenés alergias graves (picaduras, alimentos, medicamentos)? Sí / No
• ¿Tenés alguna otra condición de salud que el guía deba conocer? Sí / No

Si respondiste que sí a alguna pregunta, contanos brevemente (incluí la medicación):

Reconozco haber sido informado/a de los riesgos propios de [actividad] que figuran en este documento. Este consentimiento no limita los derechos que me da la ley ni las obligaciones de seguridad de [nombre del negocio].

Contacto de emergencia (nombre, vínculo y teléfono):

Obra social o prepaga y número de afiliado/a (si no tenés, escribí "No tengo"):

☐ Declaro que la información de salud que completé es verdadera y completa, y que voy a informar cualquier cambio.

☐ Leí y entendí este documento. Tuve la oportunidad de hacer preguntas y me las respondieron con claridad.

Firma del participante (o de su padre, madre o tutor/a si es menor de edad):